Aanmelden Spiraalplaatsen

Je hebt ervoor gekozen om een (hormoon)spiraaltje te laten plaatsen bij verloskundigenpraktijjk de Bron. Om je zo goed mogelijk te kunnen helpen en vooraf een goede inschatting te kunnen maken of een spiraal een goede keuze is vragen wij u deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

BSN

Verzekeringsnummer

Gebruik je nu anticonceptie?

Ja Nee

Zo ja, welke? (of welke heb je in het verleden gebruikt)

Keuze spiraal

Mirena Kyleena Koperspiraal

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

BMI

Ben je gezond?

Ja Nee

Zo nee, waarom niet?

Gebruik je medicijnen?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Heb je allergieën?

Ja Nee

Zo ja, waarvoor?

Rook je?

Ja Nee

Heb je wel eens drugs gebruikt?

Ja Nee

Heb je ooit problemen met je bloedstolling gehad? (embolieën, trombose)

Ja Nee

Ben je bekend met hart- en vaatziekten?

Ja Nee

Heb je migraine?

Ja Nee

Heb je kinderen

Ja Nee

Zo ja, wat is je laatste bevaldatum?

Waren er tijdens je zwangerschap/bevalling/kraambed
complicaties?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Geef je op dit moment borstvoeding?

Ja Nee

Heb je (nog) een kinderwens?

Ja Nee

Heb je een (vaste) partner?

Ja Nee

Mag iemand anders weten dat je anticonceptie gebruikt?

Ja Nee

Is er een kans dat je nu zwanger bent?

Ja Nee

Heb je wel eens een SOA gehad?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Is er een kans dat je nu een SOA hebt?

Ja Nee

Menstrueer je regelmatig?

Ja Nee

Hoelang is je cyclus?

Heb je hevig bloedverlies tijdens je menstruatie?

Ja Nee

Heb je wel eens bloedverlies bloedverlies tussen je menstruaties?

Ja Nee

Hoeveel dagen duurt een menstruatie?

Heb je veel pijn tijdens je menstruatie?

Ja Nee

Hoeveel dagen heeft je cyclus en is deze regelmatig?

Ben je bekend met gynaecologische aandoeningen/baarmoederafwijkingen?

Ja Nee

Eventueel aanvullende vragen?

Hoe ken je ons?

Ik ga ermee akkoord dat de hierboven door mij ingevoerde persoonsgegevens tijdelijk worden opgeslagen.

Verloskundigenpraktijk

De bron

Privacyverklaring
KNOV

Locatie
Diessen

Medisch Centrum Diessen
Heuvelstraat 3b
5087 AA Diessen

T: 06-50 80 52 62
E: info@bronverloskunde.nl

Locatie
Oisterwijk

Medisch centrum Oisterwijk
Moergestelseweg 34a
5062 JW Oisterwijk

T: 06-19 85 40 03
E: oisterwijk@bronverloskunde.nl

Aanmelden Spiraalplaatsen

Je hebt ervoor gekozen om een (hormoon)spiraaltje te laten plaatsen bij verloskundigenpraktijjk de Bron. Om je zo goed mogelijk te kunnen helpen en vooraf een goede inschatting te kunnen maken of een spiraal een goede keuze is vragen wij u deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen.

Verloskundigenpraktijk

De bron

LocatieDiessen

LocatieOisterwijk

Locatie
Diessen

Locatie
Oisterwijk